Hệ thống Chăm sóc sức khỏe quốc gia đổi mới

* ĐỖ THỊNH

Vừa được đọc bài: “Chuyển viện phí sang giá, Bộ trưởng Y tế sẽ bớt lo chuyện y đức” / Infonet, 19-06-2015, 06:18 / http://infonet.vn/chuyen-vien-phi-sang-gia-bo-truong-y-te-se-bot-lo-chuyen-y-duc-post166920.info. Trích yếu: “Chuyển viện phí sang giá, Nhà nước chỉ đầu tư vào các bệnh viện xã hội và dành tiền đề đầu tư những trạm y tế vùng sâu vùng xa… ". ĐB Lê Nam - Phó trưởng đoàn ĐBQH tỉnh Thanh Hoá nêu quan điểm trên khi góp ý về việc chuyển học phí, viện phí sang cơ chế giá tại dự án Luật phí, lệ phí tại hội trường Quốc hội sáng 18/6. - "Vừa rồi chúng tôi đi tiếp xúc cử tri phản ánh cách thức chúng ta đang đầu tư và đang dùng chính sách đối với người dân trong bệnh viện dường như đến lúc này không ổn nữa. Không thể có chuyện một bên là bệnh viện Nhà nước, Nhà nước bao hết từ xây dựng cơ bản, tiền đầu giường, trả lương cho bác sĩ, người phục vụ cho đến bảo vệ bệnh viện… và một bên là những bệnh viện tư phải tự làm hết, cuối cùng giá cơ bản như nhau. Đó là sự bất công và cũng chính là trì trệ trong khám, chữa bệnh hiện nay của chúng ta".

 - “Muốn giải quyết được những bất công, khó khăn để chuyển thành giá thì Nhà nước phải bỏ cái này đi, chỉ đầu tư những bệnh viện về xã hội, những chính sách cho người nghèo, còn tiền đó dành mua bảo hiểm y tế cho người dân, dành để đầu tư cho các trạm y tế ở vùng sâu, vùng xa thì hiệu quả hơn rất nhiều, không phải ngày ngày Bộ trưởng Bộ y tế lo y đức, không phải ngày ngày lo chuyện sang Singapore chữa bệnh. Tôi thấy đây là cách thức cần suy nghĩ lại trong việc đầu tư cho ngành y tế”- ông chia sẻ”. (Do tôi tô đậm, in nghiêng, gạch chân – Đỗ Thịnh).

Nhận được truyền cảm hứng “thời sự” trên, xin gửi đến quý bạn đọc một bài viết được đọc tại Hội thảo “Công bằng Y tế tại Việt Nam”, PAHE, Hà Nội 15-10-2013.

1. Phi lộ: Trước hết, xin được có lời cảm ơn PAHE đã đăng đàn tổ chức Hội thảo thú vị này… Qua thông tin Chương trình in kèm Thư mời  ngày 02-10-2013, thấy chữ “CÔNG BẰNG” đã có trong nhiều bài tham luận. Đôi điều dưới đây chỉ giới hạn bàn luận về NHỮNG ĐIỀU KIỆN  để thực hiện sự CÔNG BẰNG mong đợi.

2. Nói qua về từ ngữ: Nhóm PAHE – Partnership for Action in Health Equity, đã tự dịch là: Nhóm hành động vì Công bằng Sức khỏe. Xin được hoan nghênh, biểu đồng tình dung từ “Sức khỏe” thay thế từ “Y tế”. Đáng tiếc tên gọi Hội thảo vẫn là: “Công bằng Y tế …”. Nhớ lại tại Hội thảo PAHE hồi năm 2010, cũng đã có ý kiến đề nghị thay từ “ Y tế” sang từ “Sức khỏe”, Bộ Y tế đổi thành Bộ Sức khỏe, v.v.. Thiển nghĩ vấn đề không chỉ là từ ngữ, mà chính yếu là tư duy, nhận thức khái niệm. Y tế, nguyên nghĩa chỉ là Điều trị bệnh. Thực tế bố trí nguồn lực của toàn ngành cho đến nay vẫn quá thiên lệch về Điều trị bệnh. Trong khi lời răn truyền thống “Phòng bệnh hơn chữa bệnh!”, cho đến nay và lâu dài mai hậu, vẫn luôn được thường xuyên nhắc nhở bởi tính đúng đắn bất khả bàn cãi. Và chuyển sang tư duy nhận thức “Sức khỏe” là bước khởi đầu cần thiết để thoát khỏi tình trạng “nhất biên đảo”, nặng về Điều trị bệnh, chuyển sang coi trọng đồng thời cả Phòng bệnh và Điều trị bệnh, hay như trong ngành vẫn nói, cả Dự phòng và Điều trị.

3. Công bằng, đẹp biết bao, vĩ đại biết bao! Bởi lịch sử nhiều nghìn năm của nhân loại, toàn thế giới, cũng như mỗi quốc gia, dân tộc, bên cạnh những trang rực rỡ, huy hoàng nắm tay nhau cùng khai phá tự nhiên, đưa con người từ sơ khai, hoang dã, tiến dàn lên những nấc thang văn minh ngày một cao; thì rất đáng tiếc, (và cũng phải rất hổ thẹn!), bởi đã luôn có những trang đen tối, khi một bộ phận người phải cầm những vũ khí, phương tiện ngày càng tinh vi, hiện đại, để đàn áp, thậm chí giết hại nộ phận người khác. Chung qui vì phân chia lợi ích thiếu công bằng. Vang vọng lời người xưa: “Không sợ thiếu, chỉ sợ không công bằng!”. Thiển nghĩ, đây là một tuyên bố tuyệt hảo về CÔNG BẰNG. Bởi khi phủ nhận CÔNG BẰNG, lý do thường được viện dẫn là sự THIẾU. Mà THIẾU là đối nghịch của ĐỦ. Và thế nào là ĐỦ lại không đơn giản. Vô minh, tham sân si, bo bo ích kỷ cho riêng mình thì không bao giờ ĐỦ. Trái lại, “Tri túc, thường túc, hà thời túc”, hiểu biết đúng sự ĐỦ, chấp nhận cái hiện hữu hợp lý, hợp tình là ĐỦ thì sẽ luôn ĐỦ. Và cái hiện hữu hợp lý, hợp tình đó chính là sự CÔNG BẰNG, … Xuất hiện từ 2500 năm trước, thiển nghĩ Minh triết này vẫn luôn đúng cho đến nay và mai hậu.

4. Trở lại chủ đề Công bằng Sức khỏe, hoặc đầy đủ hơn là Công bằng trong Chăm sóc sức khỏe. Những điều kiện gì bảo đảm thực hiện sự Công bằng ấy? Để không quá lan man vào nhiều chi tiết rối rắm, thiển nghĩ:

4.1. Điều kiện cần: Phải có một nền kinh tế thị trường đầy đủ, văn minh trong toàn xã hội nói chung, và nói riêng trong lĩnh vực Chăm sóc Sức khỏe. Bởi kinh tế là cơ sở, nền tảng, hạ tầng, quyết định hình thành nên cấu trúc thượng tầng. Chăm sóc Sức khỏe, xét ở góc độ kinh tế, cũng là một hoạt động kinh tế. Thực tế lịch sử Cổ Kim Đông Tây, độc quyền đẻ ra đặc quyền, đặc lợi, tham nhũng. Đội lốt những chiêu bài bình đẳng, bác ái để dành độc quyền, sớm muộn độc quyền ấy cũng tự phá bỏ bình đẳng, bác ái để vun quén lợi ích nhóm, vinh thân phì gia. Kinh tế thị trường đầy đủ, văn minh là khắc tinh chống độc quyền. Kinh tế thị trường không phải do một sáng kiến cá nhân, đảng phải. Cũng không phải được hình thành trong chốc lát, ngắn ngủi, phạm vi hẹp địa phương. Nó thực sự là kết tinh tiến hóa, tiến bộ của toàn nhân loại, toàn xã hội. Như nhiều sự vật khác, bản than nó cũng luôn “vô thập toàn”. Song hơn ai hết, chính nó đã tỏ rõ khả năng tự điều chỉnh, khắc phục những sai lỗi, một cách vững chắc tiến dần lên văn minh, hiện đại.

4.2. Điều kiện đủ: Phải có một thượng tầng chính trị - xã hội tự do, bình đẳng tương ứng với nền kinh tế thị trường đầy đủ, văn minh. Bài học thực tế đã chỉ rõ: Từ cơ chế bao cấp, Nhà nước độc quyền Chăm sóc Sức khỏe, rất khó khăn chuyển sang chấp nhận đa thành phần kinh tế Chăm sóc Sức khỏe. Đã qua gần 30 năm “đổi mới”, cho đến hôm nay, bệnh viện ngoài Nhà nước mới chỉ vỏn vẹn 2% số giường bệnh. Cùng mục tiêu phục vụ Chăm sóc Sức khỏe con người, khu vực y tế công lập được ưu ái toàn diện, từ đất đai (diện tích, vị trí), vốn đầu tư, đào tạo nguồn nhân lực, đến cả chi phí vận hành thường xuyên. Trong khi nhóm ngoài công lập rất khó khăn, èo uột, …

5. Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe quốc gia “đổi mới”, với hai điều kiện CẦN và ĐỦ như trên, xin tạm phác họa như sau:

5.1. Khu vực Công lập:

A. Dự phòng: Nhắc lại tuyên ngôn (được coi như Minh triết): “Phòng bệnh hơn Chữa bệnh!”. Khu vực Công lập phải tự nhận đảm trách lớn Dự phòng. Nghị quyết của Quốc hội số 18/2008/QH12, ngày 03-06-2008, Điều 2 có đoạn: “Dành ít nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng”. Nhấn mạnh: Tỉ lệ 30% đặt ra năm 2008, vẫn được coi là “ít nhất”. Nay đã sau 5 năm, và suy nghĩ cho 5 – 10 năm sau nữa, với mô hình kỹ thuật “đổi mới” như trình bày ngay dưới đây, hoàn toàn có thể đặt tỉ lệ cao hơn, ví dụ 50% cho toàn ngành, cả năm. Với từng nơi, từng lúc, được linh hoạt điều chỉnh thích hợp.

B. Điều trị:

B1. Mô hình bệnh, người bệnh: Tập trung phục vụ bệnh thông thường, phổ cập. Người bệnh là đa số dân cư, thu nhập trung bình và nghèo.

B2. Mô hình Bảo hiểm Sức khỏe (BHSK): Tập trung phục vụ bệnh nhân có BHSK, (mua bằng tiền túi và được hỗ trợ theo chế độ). Thiết lập “gói dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe cơ bản” tương ứng mức BHSK cơ bản để người có BHSK cơ bản được Chăm sóc Sức khỏe đúng mức cần thiết, (tương ứng những điều kiện trung bình xã hội cho phép). Nhường hẳn Dịch vụ Cao (phục vụ người giàu), Dịch vụ Từ thiện (phục vụ nhóm nghèo nhất, yếu thế, gặp rủi ro sa cơ lỡ vận), sang khu vực Ngoài Công lập.

B3. Mô hình kỹ thuật: Chấp nhận kỹ thuật trung bình, phổ cập. Nhường hẳn kỹ thuật cao sang khu vực Ngoài Công lập. (Tạm giới hạn trong hoạt động Điều trị. Lĩnh vực Nghiên cứu khoa học và Đào tạo sẽ được bàn riêng).

B4. Mô hình tuyến, địa phương:

(1) Phân tuyến chỉ theo đa khoa, lien khoa, chuyên khoa. Xóa bỏ cấp hành chính trung ương, tỉnh, huyện, xã.

(2) Địa phương: Thiết lập cơ sở điều trị theo nhu cầu dân cư / loại bệnh. Xóa bỏ dập khuôn theo đơn vị hành chính tỉnh, huyện, xã.

B5. Mô hình Tài chính: Nguồn thu duy nhất là BHSK. Ngân sách có thể cấp bù trong những giới hạn nhất định, (về thời gian, về tỉ lệ % được cấp bù). Vượt quá giới hạn, chứng tỏ cơ sở y tế công lập đó “không phù hợp”, sẽ phải chuyển đổi, hoặc giải thể.

B6. Mô hình Kết hợp Công – Tư (Public – Private Partnership / PPP): Mô tả một thí dụ. Huyện Thiên Đàng cần có một cơ sở điều trị (với chuyên khoa X, kỹ thuật Y, qui mô Z). Khu vực Ngoài Công lập  “hưởng ứng” chưa đến mức đảm trách toàn bộ. Ngân sách tham gia PPP, bằng cách: Mời đáu thầu / thắng thầu khi Tỉ lệ hỗ trợ của Ngân sách ít nhất trên cả 2 tiêu chí cơ bản: (1) Vốn đầu tư ban đẩu ít nhất; (2) Chi phí vận hành thường xuyên (tỉ lệ % được hỗ trợ * (nhân với) số năm được hỗ trợ) ít nhất. Kết thúc thời gian Ngân sách hỗ trợ, đối tượng Ngoài Công lập trong hợp tác PPP được tiếp nhận toàn bộ phần vốn Ngân sách đã đầu tư, (nhập vào Tổng tài sản của cơ sở, tiểu mục: “Ngân sách hỗ trợ đến ngày, tháng, năm ….), với yêu cầu bảo toàn vốn, tiếp tục phục vụ tốt mục tiêu Chăm sóc Sức khỏe dân cư tại địa bàn huyện Thiên Đàng.

5.2. Khu vực Ngoài Công lập:

(1) Loại hình: Tư nhân, Phi lợi nhuận, Thiện nguyện, Tôn giáo, v.v..

(2) Về Dự phóng: Do đặc thù khu vực này, phần tham gia Dự phòng không thể yêu cầu cao. Kinh nghiệm thực tế cho hay ước lượng khoảng 10%, xê dịch nhiều ít ở mỗi loại hình, chuyên khoa, địa bàn hoạt động.

(1) Về Điều trị: Khu vực này tiếp nhận toàn bộ phần “vành đai” do khu vực Công lập để lại, bao gồm từ loại bệnh thông thường, đơn giản nhất, đến loại bệnh nan y, khó nhất; bệnh nhân nghèo nhất đến giàu nhât; địa bàn khó khắn nhất (vùng cao – sâu – xa, biên giới, hải đảo, vùng trũng nghèo khổ của ngay đô thị), đến nơi sầm uất, có tính thương mại cao, thuận tiện nhất. Riêng đối với những lĩnh vực, địa bàn khó khăn mà khu vực Ngoài Công lập  “hưởng ứng” chưa đến mức đảm trách toàn bộ, cần thêm sự tham gia của Ngân sách công theo mô hình PPP (như mô tả ở B6).

6. Kết luận:

1. Đọc lại Nghị quyết của Quốc hội số 18/2008/QH12, ngày 03-06-2008, Điều 3.3 viết: “Tiếp tục tổ chức sắp xếp lại hệ thống cơ sở y tế công, đổi mới cơ chế hoạt động, quản lý về tài chính, nhân lực của cơ sở y tế công để nâng cao chất lượng, bảo đảm CÔNG BẰNG TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE (do tôi nhấn mạnh – Đỗ Thịnh) cho nhân dân. Tổ chức thực hiện ưu đãi về đất đai, tín dụng, thuế theo qui định của pháp luật nhắm khuyến khích, huy động nguồn lực đầu tư cho phát triển và mở rộng Y TẾ TƯ NHÂN (do tôi nhấn mạnh; và xin được thêm: nói chung cả khu vực Y TẾ NGOÀI CÔNG LẬP – Đỗ Thịnh).

2. Thiển nghĩ, những kiến nghị trình bày tại các mục 4 & 5 như trên cũng trong chiều hướng / khuôn khổ thực hiện Nghị quyết của Quốc hội số 18/2008/QH12, ngày 03-06-2008, nói riêng Điều 3.3 như vừa dẫn. Mong được xem xét.

7. Vĩ thanh (Viết thêm 21-06-2015):

7.1. Bổ túc thêm căn cứ pháp lý cho bài viết 15-10-2013:

* NGHỊ QUYẾT CỦA CHÍNH PHỦ,  Số: 05/2005/NQ-CP, 18-04-2005, Về đẩy mạnh xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá và thể dục thể thao. Trong đó, phân tích mặt yếu kém, bất cập, có đoạn: “Khi thu nhập xã hội tăng lên, nhiều gia đình đã tự túc về các nhu cầu giáo dục, y tế... (như du học tự túc, khám chữa bệnh ở các cơ sở tư nhân) thì Nhà nước vẫn sử dụng chính sách bao cấp qua chế độ phí thấp cho tất cả mọi người, đặt Nhà nước luôn ở trong tình trạng hạn hẹp về ngân sách, không đủ điều kiện để chăm lo tốt hơn cho các đối tượng chính sách, cho người nghèo, vùng nghèo, vùng khó khăn, đồng thời cũng không tập trung được cho những mục tiêu ưu tiên. Trong các lĩnh vực giáo dục, y tế, văn hoá, thể thao, các cơ sở công lập chiếm tỷ trọng lớn vẫn áp dụng cơ chế quản lý như các cơ quan hành chính nên đã không phát huy được tính năng động, tự chủ và trách nhiệm”. – Phần Định hướng phát triển xã hội hóa về Y tế có đoạn: “a) Nhà nước tiếp tục tăng đầu tư cho y tế, trong đó bảo đảm ngân sách cho y tế công cộng, chăm sóc sức khoẻ cơ bản cho các đối tượng chính sách, người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi. Ưu tiên đầu tư cho hệ thống y tế dự phòng, y tế cơ sở, đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, các bệnh viện nhi, khoa nhi, các chuyên khoa ít có khả năng thu hút đầu tư. … d) Đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên cho các cơ sở khám chữa bệnh sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do Nhà nước cung cấp thông qua hình thức bảo hiểm y tế. đ) Khuyến khích mở bệnh viện, phòng khám tư nhân, bác sĩ gia đình. …Chuyển hầu hết các bệnh viện công lập sang hoạt động theo cơ chế cung ứng dịch vụ; hoàn thành việc chuyển các cơ sở y tế bán công sang dân lập hoặc tư nhân. Các tỉnh, thành phố có điều kiện kinh tế phát triển đều có bệnh viện ngoài công lập”. (Do tôi tô đậm, in nghiêng, gạch chân – Đỗ Thịnh).

--------------

**  CHỈ THỊ của Ban Bí thư Trung ương ĐCSVN, số 38-CT/TW, ngày 07-09-2009, VỂ “ĐẨY MẠNH CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TRONG TÌNH HÌNH MỚI”. Trong đó, phân tích mặt yếu kém, bất cập, có đoạn: “… các chính sách của bảo hiểm y tế chưa bắt kịp với sự phát triển kinh tế - xã hội, và sự thay đổi cơ cấu mô hình bệnh tật; công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chưa thường xuyên, hiệu quả chưa cao. Việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn rất nhiều bất cập, chưa thể hiện hết tính ưu việt của bảo hiểm y tế”. - Phần nhiệm vụ mới có đoạn: “5- Tổ chức tốt việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: - Ban cán sự đảng Chính phủ chỉ đạo việc tăng đầu tư, phân bổ ngân sách thích hợp và sử dụng có hiệu quả các nguồn ngân sách đã có để củng cố và phát triển mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt là mạng lưới y tế cơ sở, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh tại các địa phương; chuyển việc chi ngân sách nhà nước cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sang chi trực tiếp cho người được hưởng thụ bảo hiểm y tế thông qua việc hỗ trợ bảo hiểm y tế cho vùng nghèo, người nghèo, người hưởng các chính sách xã hội, hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ cận nghèo”. (Do tôi tô đậm, in nghiêng, gạch chân – Đỗ Thịnh).

7.2. Tự kỷ: Bài phát biểu ngày 15-10-2013, có bổ túc thêm căn cứ pháp lý, dẫu sao vẫn chỉ là “kiến nghị” của người thấp cổ bé miệng trong giới “trói gà không chặt”. Nay được thấy phát biểu của một Đại biểu Quốc hội, Phó Trưởng Đoàn ĐBQH của một tỉnh Anh hùng, trên diễn đàn Quốc hội lớn nhất nước. Trộm hi vọng sự việc sẽ không là “ném đá ao bèo tấm” . Với uy lực của “cơ quan đại biểu cao nhất của Nhân dân, cơ quan quyền lực nhà nước cao nhất của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam”, (Hiến pháp 2013, Điều 69), đòi hỏi: “Nhà nước phải bỏ cái này đi, chỉ đầu tư những bệnh viện về xã hội, những chính sách cho người nghèo, còn tiền đó dành mua bảo hiểm y tế cho người dân, dành để đầu tư cho các trạm y tế ở vùng sâu, vùng xa thì hiệu quả hơn rất nhiều”, sớm được thực hiện.

Đ.Th (Tác giả gửi BVB)

------------